广州市人力资源和社会保障局广州市财政局广州市卫生和计划生育委员会关于开展广州市职工社会医疗保险指定手术单病种医疗费用结算工作的通知穗人社规字〔2017〕3号

——更新时间：2017-06-06 03:10:45 点击率: 2596

穗人社规字〔2017〕3号

各有关单位，社会保险定点医疗机构、参保人员：

　　为进一步完善我市职工社会医疗保险政策，减轻职工社会医疗保险参保人员的医疗费用负担，根据《广州市社会医疗保险条例》《广州市社会医疗保险办法》的有关规定，现就职工社会医疗保险指定手术单病种医疗费用结算有关事项通知如下：
　　一、职工社会医疗保险参保人员（以下简称参保人员）因患指定病种，在具备条件的本市社会保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）进行指定手术治疗所发生的门诊或住院医疗费用，纳入职工社会医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）支付指定手术单病种范围。具体指定手术单病种范围详见附件。
　　二、参保人员进行指定手术单病种治疗发生的门诊或住院医疗费用，不设统筹基金起付标准，由个人和统筹基金按原住院结算起付标准以上的分担比例进行支付。
　　三、参保人员自主选择并经本人或其家属签名确认的超过医疗保险服务设施范围及标准的费用（以下简称超标准费用），由参保人员全额承担；未经参保人员或其家属签名确认的超标准费用，由定点医疗机构全额承担。
　　四、属于统筹基金支付范围的指定手术单病种医疗费用纳入统筹基金年度最高支付限额费用范围及职工重大疾病医疗补助待遇范围；参保人员个人自付的医疗费用（不含超标准费用）纳入职工补充医疗保险待遇范围。
　　五、参保人员进行指定手术单病种治疗发生的医疗费用，属于参保人员支付的部分，由定点医疗机构与参保人员直接结算；属于统筹基金支付的部分，由定点医疗机构先予记账，每月汇总后向医疗保险经办机构申报结算。
　　六、定点医疗机构申报的指定手术单病种医疗费用不纳入年度总额控制指标，由医疗保险经办机构与定点医疗机构按月度人次平均限额结算方式进行按病种结算，实行“结余留用，超支不补”。符合规定的医疗费用等于或低于限额结算标准的，按限额标准结算；超过限额结算标准的，统筹基金不予支付。
　　定点医疗机构按其他结算方式申报的指定手术单病种医疗费用，统筹基金不予支付。
　　按病种结算具体标准由市医疗保险经办机构另行确定。
　　七、异地就医参保人员进行指定手术单病种治疗发生的基本医疗费用，符合零星医疗费用报销管理规定的，按异地就医有关规定支付相应的医疗保险待遇。
　　八、本通知自2017年6月1日起开始实施，有效期5年。相关法律依据变化或者有效期届满，根据实施情况依法评估修订。
　　附件：广州市职工社会医疗保险指定手术单病种范围

广州市人力资源和社会保障局

广州市财政局

广州市卫生和计划生育委员会

2017年5月11日

附件：

广州市职工社会医疗保险指定手术单病种范围

序号	疾病名称	ICD-10编码	术式	备注
1	腱鞘囊肿	M67.400	腱鞘囊肿切除术
2	肌腱腱鞘囊肿	M67.401	腱鞘囊肿切除术
3	关节腱鞘囊肿	M67.402	腱鞘囊肿切除术
4	躯干皮肤和皮下组织良性脂肪瘤样肿瘤	D17.100	浅表肿物切除术	肿块直径≥2cm
5	四肢皮肤和皮下组织良性脂肪瘤样肿瘤	D17.200	浅表肿物切除术	肿块直径≥2cm
6	特指皮肤和皮下组织良性脂肪瘤样肿瘤	D17.300	浅表肿物切除术	肿块直径≥2cm
7	头部局部肿物	R22.001	浅表肿物切除术	肿块直径≥2cm
8	面部肿物	R22.005	浅表肿物切除术	肿块直径≥2cm
9	上肢局部肿胀、肿物和肿块	R22.300	浅表肿物切除术	肿块直径≥2cm
10	下肢局部肿胀、肿物和肿块	R22.400	浅表肿物切除术	肿块直径≥2cm
11	躯干局部肿胀、肿物和肿块	R22.200	浅表肿物切除术	肿块直径≥2cm
12	头部血管瘤	D18.001	浅表肿物切除术	肿块直径≥2cm
13	面部血管瘤	D18.003	浅表肿物切除术	肿块直径≥2cm
14	颈部血管瘤	D18.004	浅表肿物切除术	肿块直径≥2cm
15	躯干部血管瘤	D18.005	浅表肿物切除术	肿块直径≥2cm
16	肢体血管瘤	D18.006	浅表肿物切除术	肿块直径≥2cm
17	包皮过长	N47.x01	包皮环切术
18	乳腺良性肿瘤	D24.x00	乳腺肿物切除术
19	乳房皮肤良性肿瘤	D23.502	乳腺肿物切除术	肿块直径≥2cm
20	乳腺纤维囊性增生	N60.202	乳腺肿物切除术	肿块直径≥2cm
21	输卵管炎	N70.904	输卵管通液术
22	宫颈炎性疾病	N72.x00	宫颈环形电切术
23	宫颈息肉	N84.100	宫颈息肉切除术
24	结肠息肉	K63.500	息肉摘除术
25	直肠息肉	K62.100	息肉摘除术
26	取除输尿管支架	Z43.603	经膀胱镜输尿管支架取出术
27	外痔	I84.500	痔切除术
28	翼状胬肉	H11.000	翼状胬肉切除术
29	先天性睑内翻	Q10.200	睑内翻矫正术
30	先天性睑外翻	Q10.100	睑外翻矫正术
31	外耳道肿物	H61.901	外耳道良性肿物切除术
32	取除骨折内固定装置	Z47.001	骨折内固定装置取出术