广州市社会医疗保险条例

(2013年4月24日广州市第十四届人民代表大会常务委员会第十四次会议通过　2013年7月31日广东省第十二届人民代表大会常务委员会第三次会议批准

根据2015年5月20日广州市第十四届人民代表大会常务委员会第三十九次会议通过并经2015年12月3日广东省第十二届人民代表大会常务委员会第二十一次会议批准的《广州市人民代表大会常务委员会关于因行政区划调整修改〈广州市建筑条例〉等六十六件地方性法规的决定》第一次修正  根据2018年9月29日广州市第十五届人民代表大会常务委员会第十七次会议通过并经2018年11月29日广东省第十三届人民代表大会常务委员会第七次会议批准的《广州市人民代表大会常务委员会关于修改〈广州市水务管理条例〉等六项地方性法规的决定》第二次修正)

第一章  　总则

 第一条   为规范社会医疗保险关系，维护参保人员享受社会医疗保险待遇的合法权益，促进社会医疗保险事业的健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律的有关规定，结合本市实际，制定本条例。
       第二条   本条例适用于本市行政区域内社会医疗保险的参保、服务及其监督管理等活动。
       第三条   本市建立与经济社会发展水平及参保人员基本医疗需求相适应、资金来源多渠道、待遇水平多层次、城乡一体化、可持续的社会医疗保险制度。
       第四条   本市建立、完善包括大病医疗保险在内的补充医疗保险制度，满足参保人员多层次的医疗保障需求。
       第五条   市、区人民政府应当将社会医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，保障并逐步加大对社会医疗保险事业的投入，提高参保人员的社会医疗保障水平。
        市、区人民政府应当扩大社会保险经办机构服务网点的覆盖面，建立功能完善、运行高效、安全可靠的社会医疗保险信息系统。
        第六条   市社会保险行政部门主管本市社会医疗保险工作，并组织实施本条例。
        市发展改革、财政、卫生、民政、税务、教育、科技和信息化、公安、物价、食品药品、审计等有关行政管理部门应当按照各自职责协同实施本条例。
        第七条   本市社会保险经办机构负责社会医疗保险的参保登记、权益记录、待遇支付、咨询等日常服务和对定点医疗机构、定点零售药店的监督管理及业务指导等工作。
        本市社会保险费征收机构负责社会医疗保险费的征收工作。
        第八条   街道办事处、镇人民政府、各类学校应当按照本条例第二十五条第二款和第三款的规定，协助社会保险经办机构和社会保险费征收机构办理本辖区城乡居民、在校学生社会医疗保险的有关事务。
       第九条   各级人民政府、社会保险行政主管部门、社会保险经办机构、街道办事处、村民委员会、居民委员会应当加强对社会医疗保险知识的宣传，提高全民参加社会医疗保险的积极性，逐步实现社会医疗保险全覆盖。
       本市报纸、广播、电视、互联网等媒体应当配合社会保险行政主管部门和社会保险经办机构开展社会医疗保险的公益宣传。
       第十条 本市社会保险监督委员会下设社会医疗保险公众咨询监督委员会，由人大代表、政协委员、医疗卫生专家、社会保险专家和参保人员、用人单位、工会组织的代表组成，运作经费由市财政予以保障。
       市社会保险行政主管部门组织拟订本市社会医疗保险政策、规章时，应当征求社会医疗保险公众咨询监督委员会的意见，采纳其提出的合理意见。
       社会医疗保险公众咨询监督委员会及其组成人员有权对社会保险行政主管部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构、社会医疗保险基金财政专户管理机构、定点医疗机构和定点零售药店等单位执行社会医疗保险法律、法规和规章的情况进行监督，并有权向有关行政管理部门提出工作建议。

第二章  　社会医疗保险待遇

 第十一条   本市职工应当参加本市职工社会医疗保险，享受相应的职工社会医疗保险待遇。其他符合国家规定条件的人员可以选择参加职工社会医疗保险。
       退休人员在达到法定退休年龄时参加职工社会医疗保险累计达到本条例第十九条规定年限的，按照规定享受相应的职工社会医疗保险待遇；未达到规定年限的，可以在缴费至规定年限后，享受相应的职工社会医疗保险待遇；未缴费至规定年限，但是具有本市户籍的，可以参加本市城乡居民社会医疗保险。
       第十二条   下列人员参加本市城乡居民社会医疗保险，享受相应的城乡居民社会医疗保险待遇：
        (一)本市各类学校全日制在校学生；
        (二)具有本市户籍的学龄前儿童、灵活就业人员、非从业人员、农村居民以及其他人员。
        第十三条   参保人员就医发生的医疗费用，由社会医疗保险基金和个人按照规定的比例共同分担。
       前款规定的由社会医疗保险基金支付参保人员的医疗费用范围，应当符合下列规定：
       (一)国家和省关于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准的规定；
       (二)本市根据国家、省有关规定制定的医疗服务设施范围和支付标准的规定；
        (三)社会医疗保险法律、法规的有关规定。
       第十四条   参保人员不得同时参加本统筹地区的职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险，也不得同时参加本统筹地区和其他统筹地区的社会医疗保险。
       第十五条   按时足额缴纳职工社会医疗保险费的参保人员，从缴费次月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇。
       第十六条   参加职工社会医疗保险的人员建立的个人账户，其资金来源包括：
       (一)按照规定的比例划入个人账户的社会医疗保险费；
       (二)个人账户存储额的利息；
       (三)其他依法纳入个人账户的资金。
        第十七条   参加职工社会医疗保险的人员可以使用个人账户的资金支付本人或者其直系亲属的下列费用：
        (一)在本市定点医疗机构就医发生的应当由个人负担的医疗费用；
        (二)在本市定点医疗机构预防接种和体检的费用；
        (三)在本市定点零售药店购买药品的费用；
        (四)个人需补交的社会医疗保险费用；
        (五)其他符合国家、省、本市规定的医药费用。
       参加职工社会医疗保险的人员在本市社会医疗保险关系存续期间，不得提取个人账户的资金，不得用于支付前款规定以外的费用。
       第十八条   职工社会医疗保险的个人账户余额可以移转。在本市参加职工社会医疗保险的人员离开本市到其他统筹地区就业的，可以申请将其个人账户内的余额转移至就业所在地的社会医疗保险账户。
       职工社会医疗保险的个人账户余额可以继承。参加职工社会医疗保险的人员死亡的，由社会保险经办机构在规定的期限内将其个人账户余额交付给其继承人。
       第十九条   在职职工应当按规定参保缴费至法定退休年龄。
       本条例实施后首次参加本市职工社会医疗保险的职工，达到法定退休年龄时，累计缴纳职工社会医疗保险费满十五年且在本市累计缴费满十年的，可以不再缴纳职工社会医疗保险费，享受相应的职工社会医疗保险待遇；累计缴纳职工社会医疗保险费未满十五年的，继续参保缴费满十五年且在本市累计缴费满十年后，可以不再缴纳职工社会医疗保险费，享受相应的职工社会医疗保险待遇。
      本条例实施前已参加本市职工社会医疗保险的职工，累计缴纳职工社会医疗保险费满十年且在本市累计缴费满十年的，达到法定退休年龄后，可以不再缴纳职工社会医疗保险费，享受相应的职工社会医疗保险待遇。
      第二十条   参加城乡居民社会医疗保险的人员，由各级人民政府按照规定的比例补贴社会医疗保险费，享受相应的城乡居民社会医疗保险待遇，但不建立个人账户。
      参加城乡居民社会医疗保险的人员，应当在规定的缴费时段内按保险年度缴纳城乡居民社会医疗保险费，享受已缴费年度的社会医疗保险待遇。因特殊情况无法在规定的缴费时段内参保缴费的人员，在按保险年度缴纳社会医疗保险费后，从缴费次月开始享受社会医疗保险待遇，之前发生的有关医疗费用由其本人承担。
      社会保险经办机构和社会保险费征收机构应当采取适当方式告知参保人员缴费的具体时间，并提醒参保人员在规定时间内缴费。
      第二十一条   鼓励本市参加城乡居民社会医疗保险的人员按年度持续参保缴费。
      市人民政府应当根据参保人员持续缴费的年限，采用提高社会医疗保险统筹基金支付比例或者最高支付限额等方式，分梯次适度提高其社会医疗保险待遇。
      第二十二条   鼓励参保人员到基层医疗卫生服务机构就诊。
      社会医疗保险统筹基金对参保人员在定点基层医疗卫生服务机构就医发生的医疗费用的支付比例，应当高于在其他定点医疗机构就医的支付比例。
      市卫生行政管理部门应当采取措施提高基层医疗卫生服务机构的医疗服务水平，依法扩大其配备药品、医疗服务设施的范围。
      第二十三条   市社会保险行政主管部门应当会同市财政、卫生行政管理部门，根据参保人员参加社会医疗保险的种类、档次、病种、就医的医疗机构等级和社会医疗保险基金收支等情况，适时提出社会医疗保险统筹基金起付标准、支付比例和年(月)度最高支付限额的调整方案，报市人民政府批准后施行。
      前款规定的调整方案在报市人民政府批准前，应当征求社会医疗保险公众咨询监督委员会的意见，应当采取论证会、听证会等方式广泛征求社会公众和专家的意见，并通过本市主要媒体向社会公示，说明调整理由和依据，公示期不少于十五天。

第三章　  社会医疗保险费征缴

 第二十四条   用人单位和个人应当缴纳的社会医疗保险费，由社会保险经办机构核定。
       社会保险费征收机构应当按照核定的数额征收社会医疗保险费，并及时缴入社会保障基金财政专户。
  市、区人民政府应当将社会医疗保险的政府补贴资金纳入财政年度预算，并按时足额划拨到社会保障基金财政专户。
       第二十五条   用人单位应当为其职工统一申请办理社会医疗保险参保登记或者变更手续，代扣代缴职工个人应当缴纳的社会医疗保险费。职工退休时，用人单位应当按照规定为其办理有关社会医疗保险手续。
       街道办事处、镇人民政府应当为其辖区内属于本条例第十二条第(二)项规定的人员，统一办理社会医疗保险参保登记或者变更手续，代收代缴个人应当缴纳的社会医疗保险费。
      各类学校应当为其在校学生统一向社会保险经办机构申请办理社会医疗保险参保登记或者变更手续，代收代缴在校学生个人应当缴纳的社会医疗保险费。
      社会保险经办机构和社会保险费征收机构应当为街道办事处、镇人民政府和学校办理社会医疗保险有关事务提供业务指导、工作便利和经费保障。
      第二十六条   用人单位应当如实申报职工社会医疗保险费。用人单位和职工应当按时足额缴纳社会医疗保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。
      用人单位依法转让、分立、合并时，承继单位应当履行原用人单位的社会医疗保险缴费义务。用人单位关闭、破产时，应当依法清偿欠缴的社会医疗保险费用。
      第二十七条   用人单位的职工应当缴纳的职工社会医疗保险费由用人单位和个人按规定比例分担。
      城乡居民社会医疗保险费由参保人员按照规定数额缴交，各级人民政府按照规定的数额予以补贴。各级人民政府补贴的保险费应当视财力情况逐步增加。
      第二十八条   本市无劳动能力、无生活来源和无法定赡养人的城镇居民，享受最低生活保障的人员，持证的重度残疾人，低收入困难家庭成员，农村五保供养人员，社会福利机构收养的政府供养人员和享受抚恤补助的优抚对象等医疗救助对象参加城乡居民社会医疗保险的，其保险费由医疗救助金全额支付；参加职工社会医疗保险的，其保险费由医疗救助金按照参加城乡居民社会医疗保险的有关缴费标准予以补贴。
      失业人员在本市按月领取失业保险金期间参加本市职工社会医疗保险，应当缴纳的社会医疗保险费从失业保险基金中支付。
      第二十九条   用人单位缴纳的社会医疗保险费，按规定在费用列支和企业所得税前扣除。参保人员缴纳的社会医疗保险费，在个人所得税应纳税所得额中扣除。
      用人单位或者参保人员依法缴纳的社会医疗保险费一经缴纳，不予退还，多缴、错缴的除外。
      第三十条    用人单位欠缴职工社会医疗保险费的，社会保险费征收机构应当要求用人单位及时补缴，并将有关情况通知职工本人。职工有权要求用人单位及时补缴，或者向本条例第四十七条第一款规定的部门或者机构投诉，受理投诉的部门或者机构应当及时依法予以处理。
      用人单位在欠缴之日起三个月内补缴欠缴费用、利息和滞纳金的，给予参保人员计算缴费年限，参保人员可予追溯享受欠缴期间的社会医疗保险待遇。用人单位超过三个月补缴欠缴费用、利息和滞纳金的，给予参保人员计算缴费年限，欠缴期间参保人员发生的有关医疗费用由负有缴费义务的用人单位负担。
      第三十一条   市社会保险行政主管部门应当会同市财政部门，根据国家和省的有关规定、本市经济社会发展水平、居民年龄构成、收入状况、医疗消费水平和社会医疗保险基金收支等情况，适时提出社会医疗保险缴费标准调整方案，报市人民政府批准后实施。
      前款规定的调整方案在报市人民政府批准前，应当征求社会医疗保险公众咨询监督委员会的意见，应当采取论证会、听证会等方式广泛征求社会公众和专家的意见，并通过本市主要媒体向社会公示，说明调整理由和依据，公示期不少于十五天。
      第三十二条   跨统筹地区社会医疗保险关系转移接续人员的缴费年限计算办法，按照国家和省的有关规定执行。

第四章　  社会医疗保险管理

第三十三条   社会保险经办机构应当根据社会医疗保险服务管理和事业发展需要，合理规划布局分支机构和服务网点。
       经市社会保险行政主管部门和机构编制管理机关批准后，社会保险经办机构可以在本市行政区域内设立分支机构和服务网点。
       社会保险经办机构所需经费，由各级人民政府列入年度财政预算予以保障，不得从社会医疗保险基金中提取。
       第三十四条 本市社会医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店协议管理制度。
       市社会保险行政主管部门应当会同市卫生、食品药品行政管理部门，根据国家和省有关规定制定定点医疗机构和定点零售药店的具体条件和规程并向社会公布。
       制定定点医疗机构和定点零售药店的具体条件，应当采取论证会、听证会等方式广泛征求社会公众、专家、医疗机构和零售药店的意见。
       第三十五条   医疗机构和零售药店申请成为定点单位的，市社会保险经办机构应当按照国家、省和市有关规定对其进行条件评估，符合条件的，签订服务协议，规范其服务行为，对其实施日常监督管理与考核。
      第三十六条   市社会保险行政主管部门应当制定定点医疗机构和定点零售药店考核管理办法，建立健全定点医疗机构和定点零售药店退出机制，对社会保险经办机构、定点医疗机构和定点零售药店进行经常性监督检查。