第三十七条   定点医疗机构应当按照医疗卫生和社会医疗保险的规定为参保人员提供医疗服务，并按照物价行政管理部门的有关规定收费。为参保人员提供社会医疗保险范围之外的服务，定点医疗机构应当事先征得参保人员或者其直系亲属同意。
      定点医疗机构不得有下列行为：
      (一)无正当理由拒绝为参保人员提供医疗服务；
      (二)采取减少医疗服务数量、要求参保人员自购药品或医疗用品等违规方式，降低参保人员应当享受的社会医疗保险待遇；
      (三)违反疾病诊疗常规、技术操作规程等，采取过度检查、用药、治疗等违规方式，造成医疗资源浪费和社会医疗保险基金损失；
      (四)将属于社会医疗保险统筹基金支付的医疗费用转由参保人员个人支付；
      (五)采取伪造病历挂床住院、虚假住院或者以欺诈、伪造证明材料等违法手段骗取社会医疗保险金；
      (六)使用社会医疗保险统筹基金支付非参保人员的医疗费用，或者将社会医疗保险结算信息系统提供给非定点机构使用；
      (七)将不符合出入院或者转院标准的病人安排出入院或者转院，分解住院次数或者故意延长病人住院时间，造成社会医疗保险基金损失；
      (八)将应当由个人负担的医疗费用由社会医疗保险基金支付；
      (九)其他损害参保人员合法权益、骗取社会医疗保险金或者造成社会医疗保险基金损失的行为。
      第三十八条   定点零售药店应当按照药品监督和社会医疗保险有关规定为参保人员提供药品销售服务。
      定点零售药店不得有下列行为：
      (一)以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会医疗保险金；
      (二)使用参保人员个人账户资金支付日用品、食品等非医疗用品费用或套取现金；
      (三)将社会医疗保险结算信息系统提供给非定点机构使用；
      (四)违反社会医疗保险规定范围和标准使用社会医疗保险基金，不按外配处方的药品、剂量配药，或者更换药品；
      (五)其他损害参保人员合法权益、骗取社会医疗保险金或者造成社会医疗保险基金损失的行为。
      第三十九条   用人单位或者个人不得有下列骗取社会医疗保险待遇的行为：
      (一)伪造劳动关系或者冒用他人个人资料参加社会医疗保险；
      (二)冒用、伪造参保人员身份或者社会医疗保险有关凭证在定点医疗机构和定点零售药店就医购药；
      (三)伪造、变造票据或者有关证明材料，骗取社会医疗保险待遇；
      (四)将个人社会医疗保险凭证出借给他人使用，或者通过有偿转让诊疗凭证、结算单据，进行社会医疗保险费用结算；
      (五)变卖使用社会医疗保险基金所得药品或者医用材料；
      (六)使用个人账户资金支付非医疗费用或者套取个人账户中的现金；
      (七)以其他手段骗取社会医疗保险待遇的行为。
      第四十条   定点医疗机构和定点零售药店应当根据社会医疗保险联网结算的要求，配备必要的联网设备，遵守社会医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，及时上传社会医疗保险结算费用等相关信息。
      定点医疗机构和定点零售药店应当建立健全社会医疗保险管理制度，配备必要的管理机构和人员。定点的三级医疗机构应当内设社会医疗保险专职管理机构，并配备专职人员。
      第四十一条   参保人员到定点医疗机构就医或者定点零售药店购药的，应当遵守社会医疗保险的有关规定。
      参保人员不按照有关规定就医、购药发生的医药费用，社会医疗保险基金不予支付。
      第四十二条   参保人员发生的医药费用中应当由社会医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接结算；应当由参保人员支付的部分，由参保人员与定点医疗机构和定点零售药店直接结算。
      第四十三条   参保人员在境内异地居住、异地工作、外出学习或者学生寒暑假期间就医，以及在境内因公出差或者探亲、旅游期间急诊就医，在异地医疗保险的定点医疗机构发生的属于本市社会医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，由本市社会保险经办机构按照规定予以报销。
      市社会保险行政主管部门应当逐步扩大异地就医直接结算的地区，方便参保人员异地就医直接结算。
      第四十四条   市社会保险行政主管部门、社会保险经办机构有权调阅有关病历和收费资料，卫生、食品药品和物价等行政管理部门应当予以协助。定点医疗机构、定点零售药店、参保人或者其他相关单位、人员应当如实提供有关资料，不得伪造、变造或者隐匿。
      第四十五条   社会保险经办机构应当按照国家规定建立用人单位和个人参保登记、缴费和享受社会医疗保险待遇情况的业务档案，妥善保管登记、申报的原始凭证和支付结算的会计凭证，加强对参保人员个人权益记录的管理，保证相关信息的完整。
      用人单位和个人可以免费向社会保险经办机构查询其缴费和享受社会医疗保险待遇记录。社会保险经办机构应当通过服务网点、自助终端、电话或者网络等方式提供社会医疗保险咨询、查询等相关服务。
      第四十六条   工商、民政、教育行政管理部门和机构编制管理机关、公安机关应当按照市人民政府信息共享要求，及时向全市统一的信息共享平台提供与社会医疗保险有关的下列信息：
      (一)用人单位成立、终止的信息；
      (二)个人出生、死亡的信息；
      (三)个人户口登记、迁移、注销的信息；
      (四)在校学生入学、毕业的信息；
      (五)法律、法规规定的其他信息。
      第四十七条   社会保险行政主管部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构应当向社会公布统一的社会医疗保险监督电话，接受举报和投诉，并依法及时处理。
      社会保险行政主管部门接到涉及本条例第三十七条第二款规定行为的投诉，情况复杂的，应当组织医疗卫生、社会保险等方面的专家进行论证，听取专家的意见。
      属于实名举报或者投诉的，社会保险行政主管部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构应当自收到举报或者投诉之日起三十日内将处理情况书面答复举报人或者投诉人。
      举报、投诉的违法行为经查证属实后，社会保险行政主管部门可以根据实际情况对实名举报人或者投诉人予以奖励。社会医疗保险违法行为举报奖励办法由市社会保险行政主管部门制定，报市人民政府批准后施行。

第五章　  社会医疗保险基金

 第四十八条   社会医疗保险基金来源包括：

 (一)用人单位和个人缴纳的社会医疗保险费；
       (二)各级人民政府的补贴；
       (三)按规定收取的滞纳金；
       (四)基金的利息；
       (五)其他合法收入。
       第四十九条   社会医疗保险基金实行统一筹集、统一管理。职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险基金分别建账，独立核算。
      社会医疗保险统筹基金出现收不抵支时，由各级人民政府给予补贴。
      第五十条   市社会保险行政主管部门负责对社会医疗保险费的征缴和社会医疗保险基金的收支、管理和运营情况进行监督检查。
      市财政部门负责对社会医疗保险有关财务会计管理进行监督检查，负责社会医疗保险基金的财政监督和社会保险经办机构编制的预算、决算草案的审核。
      市审计部门依法对社会医疗保险基金收入、支出和结余的情况进行审计监督。
      第五十一条   市社会保险行政主管部门对社会医疗保险基金的收支和管理情况进行监督检查时，被检查的单位和个人应当如实提供有关资料，不得拒绝检查、谎报或者瞒报情况。
      市社会保险行政主管部门应当及时将监督检查结果定期向社会公布。
      第五十二条   社会保险经办机构应当每年定期将社会医疗保险基金征缴、使用、管理和运营等情况向社会公布，接受社会监督。
      第五十三条   社会医疗保险公众咨询监督委员会可以通过下列方式对社会医疗保险基金进行监督：
      (一)每年听取社会保险经办机构和社会保险费征收机构关于社会医疗保险基金的征缴、使用和管理等情况的报告；
      (二)定期检查社会医疗保险基金的财务预决算、会计报表、统计报表和其他有关文件、资料；
      (三)聘请会计师事务所对社会医疗保险基金的收支、管理和运营情况进行年度审计和专项审计，并将审计结果向社会公布；
      (四)要求有关单位就社会医疗保险基金的有关事项作说明。
      社会医疗保险公众咨询监督委员会发现社会医疗保险基金收支、管理或者运营存在问题的，有权向有关单位提出整改建议；发现社会保险行政主管部门、社会保险经办机构或者社会保险费征收机构及其工作人员有违法行为的，有权向有关行政管理部门或者监察机关提出处理建议。
      第五十四条   市人民政府应当编制年度社会医疗保险基金预算，报市人民代表大会审查批准。
      市人民代表大会常务委员会应当按照法律、法规的规定，通过听取专项工作报告、开展执法检查等方式，加强对社会医疗保险基金收支、管理和运营情况的监督。

第六章　  法律责任

第五十五条   用人单位违反本条例第二十六条规定，未按时足额缴纳职工社会医疗保险费的，由社会保险费征收机构责令限期补缴，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由社会保险费征收机构处以欠缴数额一倍以上三倍以下罚款。
      第五十六条   定点医疗机构有本条例第三十七条第二款第(一)(二)(三)(四)项行为之一的，由社会保险行政主管部门责令限期改正，处以五千元以上五万元以下罚款，由社会保险经办机构按照服务协议予以处理，情节严重的，解除服务协议。
       定点医疗机构有本条例第三十七条第二款第(五)(六)(七)(八)项行为之一的，由社会保险行政主管部门责令限期改正，责令退回骗取的社会医疗保险金，并处以违法行为涉及金额二倍以上五倍以下罚款，由社会保险经办机构按照服务协议予以处理，情节严重的，解除服务协议，由相关行政管理部门依法吊销其直接负责的主管人员和直接责任人员的执业资格。
      第五十七条   定点零售药店有本条例第三十八条第二款所列行为之一的，由社会保险行政主管部门责令限期改正，退回骗取的社会医疗保险金，并处以违法行为涉及金额二倍以上五倍以下罚款，由社会保险经办机构按照服务协议予以处理，情节严重的，解除服务协议，由相关行政管理部门依法吊销其直接负责的主管人员和直接责任人员的执业资格。
      第五十八条   用人单位或者个人有本条例第三十九条所列行为之一的，由社会保险行政主管部门责令退回骗取的社会医疗保险金，处以违法行为涉及金额二倍以上五倍以下罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
      第五十九条   社会保险经办机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会医疗保险基金的，由社会保险行政主管部门责令退回骗取的社会医疗保险金，处以违法行为涉及金额的二倍以上五倍以下罚款，由任免机关或者监察机关按照管理权限依法对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
      第六十条   社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由社会保险行政主管部门责令限期改正；由任免机关或者监察机关按照管理权限依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
       (一)违反本条例第七条第一款的规定，未履行社会医疗保险法定职责的；
       (二)违反本条例第十三条第二款规定，违法使用社会医疗保险基金的；
       (三)违反本条例第二十四条第一款的规定，不按规定审核用人单位和个人的缴费金额或者减免用人单位和个人应当缴纳的社会医疗保险费的；
       (四)违反本条例第四十二条、第四十三条的规定，克扣或者拒不按时支付应由社会医疗保险基金支付的医疗费用的；
       (五)违反本条例第四十五条的规定，不按照国家规定建立社会医疗保险业务档案，丢失或者篡改缴费记录、享受社会医疗保险待遇记录等社会医疗保险数据或者未按照规定向用人单位、个人免费提供查询服务的；
      (六)其他违反社会医疗保险法律、法规的行为。
      前款规定的行为造成社会医疗保险基金、用人单位或者个人损失的，社会保险经办机构应当依法承担赔偿责任。
      第六十一条   社会保险费征收机构及其工作人员违反本条例第二十四条第二款规定，未按照核定的数额征收社会医疗保险费，或者未及时将社会医疗保险费缴入社会医疗保险基金财政专户，或者有其他违法行为的，由社会保险行政主管部门责令限期改正，由任免机关或者监察机关按照管理权限依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
      前款规定的行为造成社会医疗保险基金、用人单位或者个人损失的，社会保险费征收机构应当依法承担赔偿责任。
      第六十二条   社会保险行政主管部门及其工作人员有下列行为之一的，由任免机关或者监察机关责令改正，对社会保险行政主管部门给予通报批评，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
      (一)违反本条例第十条第二款、第二十三条第二款、第三十一条第二款的规定，未按照规定征求社会医疗保险公众咨询监督委员会意见的；
      (二)违反本条例第二十三条、第三十一条规定，未按照规定程序调整社会医疗保险基金起付标准、支付比例和年(月)度最高支付限额或者缴费标准的；
      (三)违反本条例第三十五条第一款规定，未按照规定的条件或者程序授予定点医疗机构或者定点零售药店资格的；
      (四)违反本条例第三十六条规定，未依法对社会保险经办机构、定点医疗机构或者定点零售药店进行经常性监督检查，情节严重的；
      (五)违反本条例第五十条第一款规定，未对社会医疗保险费的征缴或者社会医疗保险基金的收支、管理和运营情况进行监督检查，情节严重的；
      (六)违反本条例规定，未依法对违法行为进行查处，情节严重的；
       (七)徇私舞弊、滥用职权、玩忽职守的其他违法行为。
      第六十三条   有关行政管理部门及其工作人员有下列行为之一的，由任免机关或者监察机关责令改正，对有关行政管理部门给予通报批评，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
      (一)工商、民政、教育行政管理部门和机构编制管理机关、公安机关违反本条例第四十六条规定，拒绝信息共享的；
      (二)市财政部门违反本条例第五十条第二款规定，未依法行使监督职责，情节严重的；
      (三)市审计部门违反本条例第五十条第三款规定，未依法行使监督职责，情节严重的；
      (四)徇私舞弊、滥用职权、玩忽职守的其他违法行为。

第七章  　附则

  第六十四条   市人民政府应当在本条例实施之日起十个月内，根据本条例的规定制定实施办法。
        补充医疗保险的管理规定，由市人民政府制定。
        第六十五条   本条例自2014年1月1日起施行。