穗人社规〔2016〕1号

各区人力资源和社会保障局、开发区劳动和社会保障局，各区卫生和计划生育局，各社会保险定点医疗机构，各有关单位：

    现将修订后的《广州市社会保险定点医疗机构协议管理办法》印发给你们，请遵照执行。执行过程中若发现问题，请及时向有关部门反映。

广州市人力资源和社会保障局

　　第一条为加强和规范本市社会医疗保险、工伤保险和生育保险（以下统称社会保险）定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）的管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《广东省职工生育保险规定》、《广州市社会医疗保险条例》、《广州市社会医疗保险办法》、《广州市人民政府办公厅印发广州市城乡居民社会医疗保险试行办法的通知》（穗府办〔2014〕47号）、《广州市职工生育保险实施办法》（穗府办〔2015〕41号）的有关规定，并结合本市实际，制定本办法。

    第二条市人力资源和社会保障行政部门负责牵头制定定点医疗机构的规划、确定条件和操作规则等工作，并对本办法执行情况进行监督检查及对定点医疗机构违规行为实施行政处罚。

    市社会保险经办机构根据本办法开展定点医疗机构条件评估的相关工作；负责与定点医疗机构签订服务协议；负责对定点医疗机构执行社会保险政策法规及履行服务协议情况进行考核、稽核和监督检查，对其违规行为实施相应处理。

    市卫生计生行政部门按职能开展对定点医疗机构的管理工作。

    第三条本办法适用于定点医疗机构以及申请定点的医疗机构。本办法所称的定点医疗机构，是指具有卫生计生行政部门核发的《医疗机构执业许可证》，经市社会保险经办机构确定符合条件并与社会保险经办机构签订了服务协议，为社会保险参保人员（以下简称参保人员）提供医疗服务的医疗机构。

    第四条确定定点医疗机构的原则：

    （一）合理布局，满足参保人员的就医需求。

    （二）兼顾中医与西医、专科与综合，提高医疗资源利用效率。

    （三）坚持公平、公正、公开，建立公平竞争机制，合理控制医疗服务成本和医疗收费价格，提高医疗服务质量。

    （四）对符合条件的镇卫生院、社区卫生服务机构、村卫生站、中医医疗机构、大中专院校内部开设的医疗机构及养老机构内部开设的对内服务医疗机构给予优先定点。

    第五条本市社会医疗保险统筹区域内，依法取得卫生计生行政部门核发、并按有关规定通过校验的《医疗机构执业许可证》（以下简称执业许可证）的下列医疗机构，可在证件有效期内向市社会保险经办机构提出定点医疗机构申请：

    （一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院（防治院、所）、妇幼保健院、提供基本医疗服务的疗养院及护理院；

    （二）社区卫生服务机构、镇卫生院及村卫生站；

    （三）提供基本医疗服务的门诊部；

    （四）参保单位及养老机构内部开设的对内服务医疗机构；

    （五）经军队主管部门批准有资格开展对外有偿服务的部队驻穗医疗机构；

    （六）经市人力资源和社会保障部门审核确认可为参保人员提供基本医疗服务的其他医疗机构。

    医疗机构有多个执业地点需申报定点的，应当由医疗机构统一办理各执业地点的定点申报手续。村卫生站由负责管理的镇卫生院统一办理定点申报手续。

    第六条定点医疗机构应当具备以下条件：

    （一）遵守国家、省和市有关医疗服务及物价管理的法律、法规和标准，按照省、市物价管理规定设立医疗服务项目并收费，有健全和完善的医疗服务管理制度、财务制度、会计制度和信息系统管理制度。

    （二）符合国家和卫生计生行政部门规定的医疗机构设置标准，能为参保人员提供诊治服务。

    （三）申请开展门诊及住院医疗服务的医疗机构，取得执业许可证并开展医疗服务3个月以上（以本次申请定点的执业许可证的发证日期为准）。

    （四）医疗机构管理信息系统（以下简称HIS系统）、通信链路资源等条件能满足参保人员就医管理及费用结算需求，并配备相关技术人员开展信息系统维护工作。

    （五）从递交申请资料之日起计算，医疗机构应具有2年以上医疗服务场所使用权或者租赁合同剩余有效期限。

    （六）医疗机构人员符合医疗机构基本标准，其中医师人数是指第一执业点注册在该医疗机构的在册执业医师人数。

    实行镇村一体化管理的村卫生站，医师执业注册地点在镇卫生院且由镇卫生院统一安排到下属村卫生站巡诊的，视同村卫生站在册执业医师。

    （七）医疗机构及其职工已按规定参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费。参保单位内部开设的对内服务医疗机构，所属单位参保人数达一千人以上。养老机构内部开设的对内服务医疗机构不受参保人数的限制。

    （八）医疗机构负责人及相关人员熟悉社会保险的规定与基本操作，熟悉医疗卫生的政策、法规。

    第七条符合以下条件的医疗机构，可按本办法的有关规定提出工伤保险定点医疗机构申请：

    （一）符合本办法第五条、第六条规定的定点医疗机构条件。

    （二）卫生计生行政部门核发的《诊疗科目核定表》中有外科或者精神病服务项目。

    （三）具有完善的急诊抢救（含职业病）和外科手术条件。

    （四）具有住院床位编制并已开展住院医疗服务。

    （五）申请工伤保险职业病防治定点医疗机构，应当具有卫生计生行政部门核定的职业病诊断资格。

    （六）法律法规规定的其它条件。

    第八条符合以下条件的医疗机构，可按本办法的有关规定提出生育保险定点医疗机构申请：

    （一）符合本办法第五条、第六条规定的定点医疗机构条件。

    （二）取得卫生计生行政部门颁发的《母婴保健技术服务执业许可证》，并准予开展助产技术、终止妊娠手术、结扎手术项目。

    （三）法律法规规定的其它条件。

    第九条申请定点医疗机构应当如实提供以下资料：

    （一）广州市社会保险定点医疗机构申请书。

    （二）填写《广州市社会保险定点医疗机构申请表》、《大型医疗仪器设备清单》和《执业医师登记表》。

    （三）执业许可证正、副本，中国人民解放军、中国人民武装警察部队所属医疗机构还应提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》；《诊疗科目核定表》；组织机构代码证副本；法定代表人或企业负责人公民身份证。有大型医用设备的医疗机构另需提供《大型医用设备配置许可证》，有开展放射诊疗的医疗机构另需提供《放射诊疗许可证》。

    营利性医疗机构另需提供营业执照和税务登记证。

    申请工伤保险职业病防治定点医疗机构，另需提供省卫生计生行政部门颁发的《职业病诊断机构批准证书》。

    申请生育保险定点医疗机构，另需提供《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本。

    （四）开展住院医疗服务的医疗机构，另需提供卫生计生行政部门出具的核定床位数文件及医疗机构等级评审材料。暂未开展等级评审的，可提供卫生计生行政部门出具的确认“相当等级”或“已达等级规模”等证明材料。

    医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应当按医疗机构设置标准分别提供前款规定的证明材料。

    市人力资源社会保障部门按已确认的医疗机构等级（或相当等级）开展社会保险管理工作；未提供符合规定的医疗机构等级材料的，按一级医疗机构管理。

    （五）上年度按《全国卫生资源与医疗服务调查制度》填报的《医疗卫生机构年报表》。

    （六）医疗服务场所产权或者租赁合同相关资料原件。

    （七）按规定应参加社会保险的医疗机构，另需提供上一个月的社会保险费电子转账专用完税证或者通用缴款书。

    （八）符合第五条规定的村卫生站只需提供广州市社会保险定点医疗机构申请书、《广州市社会保险定点医疗机构申请表》和执业许可证正、副本、村卫生站医生的《医师执业证书》或者《乡村医师执业证书》。

    医疗机构应当对其申请资料的真实性负责。凡采取虚构、篡改等不正当手段报送申请资料的，取消当事医疗机构及其法定代表人和主要负责人开办的其他医疗机构当次申报资格，并自当次申报之日起一年内不得再次申报定点。

    第十条市社会保险经办机构每半年开展一次新增定点医疗机构条件评估工作。符合申报条件的医疗机构按自愿申请原则，可登录广州市人力资源和社会保障局网上办事大厅，向市社会保险经办机构申报，并按规定提供有关资料。

    市社会保险经办机构确定定点医疗机构按以下程序办理：

    （一）发布通知：市社会保险经办机构在广州医保管理网发布开展新增定点医疗机构条件评估工作的通知。

    （二）资料受理及核查：市社会保险经办机构自接收医疗机构网上申报资料之日起5个工作日内对医疗机构的申报资料进行初审，并一次性告知需更正或补充的材料。医疗机构应当在网上初审之日起5个工作日内通过广州市人力资源和社会保障局网上办事大厅提交需更正或补充的材料，逾期不提交的，视为放弃当次申请。市社会保险经办机构作出的受理核查决定应书面告知申报的医疗机构。

    （三）现场核查：市社会保险经办机构作出受理核查决定之日起15个工作日内，会同人力资源社会保障信息管理部门等有关单位和相关监督人员对已受理申报的医疗机构进行现场核查。

    （四）集体评估：在完成本批次现场核查后10个工作日内，参与核查的部门及相关人员对医疗机构的申报资料和现场核查情况进行集体评估。经集体评估不符合条件的，由市社会保险经办机构书面通知医疗机构并说明理由。

    （五）名单公示：市社会保险经办机构在广州医保管理网公示符合条件的医疗机构名单，公示期为7天。市社会保险经办机构在公示期限截止后5个工作日内，收集、整理公示意见，必要时再次组织集体评估成员单位研究处理。公示期内未收到举报或者举报经核查与事实不符的，确定为预选定点医疗机构。

    （六）政策及业务培训：市社会保险经办机构联合市人力资源社会保障信息管理部门对预选定点医疗机构开展相关政策、业务培训及考试。

    （七）安装系统及目录对应：预选定点医疗机构根据市社会保险经办机构和市人力资源社会保障信息管理部门的要求，完成通信链路的联通、社会保险医疗管理信息系统（包括医疗保险POS机，下同）安装、系统升级、系统接口改造、系统环境配置、系统联调测试和系统验收及目录对应等工作。

    （八）签订服务协议：预选定点医疗机构经培训考试合格、完成目录对应并在社会保险医疗管理信息系统测试验收通过后，由市社会保险经办机构与之签订服务协议、发放定点医疗机构标牌，并向社会公布。签订服务协议的定点医疗机构名单报送市人力资源和社会保障行政部门。

    预选定点医疗机构培训考试不合格，或者因医疗机构原因，在培训考试合格后80日内不能完成目录对应及通过社会保险医疗管理信息系统联调测试的，不予签订服务协议。