第十一条对评估结果有异议的单位或者个人，可向市社会保险经办机构提出复核申请。对评估结果或者对市社会保险经办机构复核意见有异议的单位或者个人，也可向市人力资源和社会保障行政部门提出复核申请。

    第十二条定点医疗机构服务协议及补充协议文本，由市社会保险经办机构根据社会保险规定及定点医疗机构服务范围拟定，文本内容应当包括服务人群、服务范围、服务内容、就医管理、目录管理、医疗服务管理、医疗费用结算、信息系统管理、监督管理及违约责任、争议处理、协议的变更及解除的程序、双方认为需要约定的其他内容，报市人力资源和社会保障行政部门审定后执行。

    第十三条定点医疗机构应当严格遵守以下规定，为参保人员（包括异地医疗保险参保人员）提供相应的医疗服务：

    （一）执行社会保险政策及有关规定，履行服务协议；执行卫生计生行政部门制定的规章、政策和医疗质量标准；执行价格部门制定的有关医疗服务价格和药品收费政策。

    （二）建立与社会保险管理、服务协议要求相适应的内部管理制度和社会保险管理组织，指定一名单位领导负责并配备专职管理人员，定点的二、三级医疗机构应当内设社会保险专职管理机构并配备专职人员，配合市人力资源和社会保障行政部门及社会保险经办机构的监督管理和考核工作。

    （三）建立社会保险医疗管理信息系统并承担相关费用，配合市社会保险经办机构和市人力资源社会保障信息管理部门对参保人员就医及医疗费用结算实行计算机联网管理并按照信息系统接口要求传送数据，根据市社会保险经办机构要求如实上传出院小结、病案首页、疾病诊断等HIS系统中关于参保人员的全部就医信息，协助开展信息系统巡检工作，保障参保人员数据记录的完整、准确。并且按照市人力资源社会保障信息管理部门要求进行安全隐患整改，HIS系统和相关信息系统负责人员变动时需向市人力资源社会保障信息管理部门报告。配合市社会保险经办机构开展异地就医联网结算和医疗保险自助服务系统建设工作。增、换医疗保险POS机或者变更收单银行应当按市社会保险经办机构有关规定执行。

    （四）主动向参保人员如实提供财税部门专用票据、诊疗及药品费用明细清单和社会保险经办机构要求的其他材料，并提供有关查询服务。凡开展单纯门诊医疗服务的非营利性定点医疗机构，按一级医疗机构的收费标准对参保人员收费。营利性医疗机构对参保人员的医疗服务，由市社会保险经办机构按不高于同等级同类型的非营利性医疗机构的医疗收费标准结算相关医疗费用。财税部门专用票据要保留存根联或者复印备查。

    （五）按社会保险有关政策规定使用社会保险统筹基金或者个人账户资金。

    （六）按社会保险有关规定为参保人员提供外配处方，并加盖门诊专用章。

    （七）在参保人员就医时核验社会保险就医凭证，发现有涂改、伪造、冒用的，应当拒绝使用并予记录，及时报告社会保险经办机构处理。

    （八）做好参保人员医疗费用的自审工作，如实填报有关结算报表，按社会保险经办机构的要求提供审核医疗费用所需的全部诊疗材料及包括参保人员自费费用在内的全部收费账目明细清单。

    （九）向参保人员宣传社会保险相关政策规定，在医疗场所显要位置设立社会保险相关政策宣传栏；张贴有关操作规程宣传资料，并为参保人员设置醒目的就医指引标识，畅通参保人员咨询投诉渠道。

    （十）建立目录外医疗费用告知制度，在为参保人员提供社会保险支付范围以外的医疗服务时，应当征得参保人员或者其家属的同意并签字后方可收费。

    （十一）定点医疗机构在社会保险医疗费用年度清算结束之后，应当及时按规定核销清算不予支付的医疗费用，不得虚挂往来账户。

    第十四条市社会保险经办机构根据本办法对定点医疗机构进行年度综合考核，考核内容如下：

    （一）社会保险医疗服务基础管理情况；

    （二）为参保人员（包括异地医疗保险参保人员）提供医疗服务情况；

    （三）信息系统建设及管理情况；

    （四）医疗费用控制情况。

    第十五条市社会保险经办机构按以下程序对定点医疗机构进行年度综合考核：

    （一）发布通知：市社会保险经办机构发布有关开展定点医疗机构年度综合考核的通知。

    （二）组织自评：定点医疗机构对照年度综合考核通知进行自评。

    （三）现场考核：市社会保险经办机构组织对定点医疗机构进行现场考核。

    （四）综合评审：在现场考核的基础上，市社会保险经办机构结合协议有效期内定点医疗机构履行服务协议情况进行综合评审评分。

    （五）结果反馈：市社会保险经办机构将年度综合考核结果向各定点医疗机构反馈。

    第十六条年度综合考核成绩低于考核满分值60%的为不合格。考核不合格的定点医疗机构，由市社会保险经办机构暂停服务协议6个月，并视整改情况决定是否继续执行服务协议。年度综合考核结果同时应用于社会医疗保险医疗费用的年度清算、定点医疗机构分级管理等经办管理工作中。

    第十七条定点医疗机构应当按照医疗卫生管理和社会保险相关规定为参保人员（包括异地医疗保险参保人员）提供医疗服务，不得有以下行为：

    （一）对参保人员检查、治疗、用药或选择医用材料不符合诊疗常规和技术操作规程。

    （二）擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费项目多收费等违反物价及社会保险政策收费。

    （三）将出院医嘱中的诊疗项目及医疗服务设施费用纳入统筹记账，不按社会保险限定的剂量开药、出院带药或者不按医嘱或者处方为参保人员提供检查、治疗及配药。

    （四）不配合人力资源社会保障部门日常医疗费用审核或者监督管理工作，或者出具虚假证明，影响人力资源社会保障部门相关管理工作；或者对社会保险医疗管理信息系统存在严重安全隐患；或者发生本办法第二十一条所列信息变化后未按规定向社会保险经办机构申请变更。

    （五）拒绝为参保人员提供外配处方服务；不如实将参保人员的医疗费用明细及就医信息完整录入、上传社会保险医疗管理信息系统，或者不如实填报参保人员自费费用明细；对社会保险政策及业务经办管理进行误导性、欺骗性广告宣传。

    （六）串换诊疗项目或者药品；采取虚报药品或者医疗服务项目等违规手段申报社会保险费用；违反相关规定办理参保人员普通门（急）诊统筹手续或者门诊特定项目、门诊指定慢性病待遇申请。

    （七）未按要求对本单位HIS系统、网络、服务器等进行改造和配置、部署，对社会保险业务办理造成严重影响。

    （八）以各种方式引导参保人员外购药品、材料及其他医疗卫生物品在定点医疗机构使用；组织或者协助变卖使用社会保险基金所得的药品或者医用材料。

    （九）不按有关要求及规定为参保人员提供相应医疗服务，或者安排参保人员门诊转诊、住院、出院、转院。

    （十）不按有关要求及服务协议规定使用社会保险统筹基金或者个人账户资金支付相关费用，或者增加社会保险住院人次及费用。

    （十一）将社会保险医疗管理信息系统提供给其他机构（包括未取得定点医疗机构资格的分支机构）使用。

    （十二）通过伪造病历挂床住院、虚假住院、办理冒名记账就医，或者以欺诈、伪造证明材料等违规手段骗取社会保险基金支出。

    （十三）被撤销、关闭后未按规定向社会保险经办机构报告。

    （十四）违反社会保险规定及相关法律法规的其他情形。

    第十八条定点医疗机构发生本办法第十七条第（一）至（五）项行为之一的，由市社会保险经办机构责令整改并视情节给予通报处理。违规行为涉及的医疗费用社会保险基金不予支付，已支付的违规医疗费用由市社会保险经办机构予以全额追回。

    第十九条定点医疗机构有以下情形之一的，由市社会保险经办机构责令整改并暂停服务协议1至3个月。违规行为涉及的医疗费用社会保险基金不予支付，已支付的违规医疗费用由市社会保险经办机构全额追回：

    （一）定点医疗机构协议期内被通报2次（含2次）以上的。

    （二）首次发生本办法第十七条第（六）至（十）项行为之一的。

    （三）因各种原因受到卫生计生部门行政处罚的。

    被暂停服务协议的定点医疗机构，应当在暂停期满10个工作日前向市社会保险经办机构提交恢复协议申请及整改报告。市社会保险经办机构在收到上述材料后进行核查，经核查整改合格的，准予继续履行服务协议。

    第二十条定点医疗机构具有以下情形之一的，由市社会保险经办机构解除服务协议。违规行为涉及的费用社会保险基金不予支付，已支付的违规费用由市医疗保险经办机构全额追回。

    （一）协议期内被通报3次（含3次）以上的。

    （二）再次发生本办法第十七条第（六）至（十）项行为之一的。

    （三）首次发生本办法第十七条第（十一）至（十四）项行为的。

    （四）对社会保险基金、参保人员利益造成严重损害以及社会不良影响的其他违反社会保险行为。

    （五）暂停服务协议期满未按规定提交恢复协议申请及整改报告，或者虽提交上述材料，经核查仍整改不合格的。

    （六）由于医疗机构自身原因终止服务或者暂停服务时间超过6个月。

    （七）被卫生计生行政部门吊销或者注销执业许可证的。

    （八）被吊销《母婴保健技术服务执业许可证》（终止妊娠手术、结扎手术、助产技术服务项目）的，解除生育保险服务协议。

    因违规被解除服务协议的医疗机构在之后的3个自然年度内不得申请成为定点医疗机构。

    实行卫生服务镇村一体化管理的村卫生站因违规受责令整改以上处理的，由市社会保险经办机构参照本办法有关规定对负责日常监管和考核的镇卫生院作出相应处理。

    第二十一条定点医疗机构名称、法定代表人或者主要负责人、所有制性质、经营类别（营利/非营利）、诊疗科目及大型诊疗项目、服务对象、核定床位数以及医院等级等发生变化，应当在卫生计生行政部门办理变更手续后30日内，持书面变更申请、已变更资料原件及复印件等有关证明材料，到社会保险经办机构申请办理变更手续。如涉及所有权转让的，应当同时提交转让方和承让方之间签订的社会保险业务相关的权利义务承接协议。

    定点医疗机构出现迁移、分立、合并、停业或者被撤销、关闭等情况，应当提前10个工作日通知市社会保险经办机构。

    定点医疗机构停业装修经通知市社会保险经办机构后可暂停服务协议6个月。超过6个月未恢复正常营业的，解除服务协议。

    定点医疗机构执业地址迁移，从执业地址迁移之日起3个月内，取得变更后的有效证照，并正常营业，经现场核查确认符合本办法第六、七、八条规定的，给予办理地址变更手续。

    第二十二条协议有效期限为3个自然年度。协议执行期间有新增约定事项，通过补充服务协议予以明确。服务协议有效期限届满前30天内，由社会保险经办机构与定点医疗机构双方协商续签服务协议。

    在续签新社会保险年度服务协议时，定点医疗机构有下列情形之一的，市社会保险经办机构不予续签服务协议，之后3个自然年度内不得申请成为定点医疗机构：

    （一）日常检查中发现有本办法第二十条第（一）至（五）项违规情形的。

    （二）执业许可证未按有关规定通过登记机关校验的。

    （三）《母婴保健技术服务执业许可证》（终止妊娠手术、结扎手术、助产技术服务项目）未按有关规定通过登记机关重新审查发证的，不予续签生育保险服务协议。

    （四）定点医疗机构信息系统不能满足社会保险医疗服务需求的。

    （五）协议期前两年度对参保人员开展医疗服务且申报社会保险统筹基金支付的年均门诊服务数量（按参保人员就医结算人次）未达到120人次或者年均收治住院数量未达到12人次。

    大中专院校内部开设的医疗机构、村卫生站不受本项规定限制。

    原开展门诊及住院服务，仅收治住院数量未达到本项规定的定点医疗机构，给予保留单纯门诊服务范围。

    第二十三条定点医疗机构标牌由市社会保险经办机构统一制作、管理、颁发。定点医疗机构应当妥善悬挂、保管、维护，不得复制、伪造、仿造、转让或者损毁，遗失或者意外损毁应当及时向社会保险经办机构报告予以更换。

    市社会保险经办机构与定点医疗机构终止或者解除协议后的10个工作日内，医疗机构应当将服务协议及标牌交回市社会保险经办机构处理，并配合做好医疗费用清算、周转金归还、解释告知等后续工作，保障参保人员正常就医。

    第二十四条非本市社会医疗保险统筹区域内的异地指定医疗机构，由本市社会保险经办机构会同当地社会保险经办机构与拟指定的医疗机构协商确定，由本市社会保险经办机构与拟指定的医疗机构签订服务协议，并报送市人力资源和社会保障行政部门。

    仅提供门诊医疗服务的医疗机构，不属于申请异地指定医疗机构的范围。

    第二十五条市人力资源和社会保障行政部门根据国家、省、市的社会保险相关法律法规和政策的规定，对社会保险经办机构和定点医疗机构执行社会保险政策法规情况、履行服务协议情况、各项监督管理制度的落实情况等进行监督检查。对于违法违规情形，应当提出整改意见。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门处理。

    第二十六条本办法自2016年10月1日开始施行，有效期5年。相关法律依据变化或者有效期届满，根据实施情况依法评估修订。《广州市人力资源和社会保障局 广州市卫生局关于印发〈广州市社会保险定点医疗机构管理办法〉的通知》（穗人社发〔2013〕70号）和《广州市人力资源和社会保障局 广州市卫生局关于分批次开展广州市社会保险定点医疗机构（优先定点类）资格核准有关问题的通知》（穗人社发〔2014〕34号）同时废止。